Root Cause Analysis

Alle methodologieën, of ze 4, 5, 8 of 20 stappen bevatten, hebben als filosofie gemeen dat de grondoorzaak van een probleem moet gevonden worden om te vermijden dat voorgestelde oplossingen slechts symptoombestrijding zijn.

Naast de twee traditionele tools voor RCA (1,2), hebben er twee andere (3,4) ook hun belang bewezen.

De "5 Why’s"

Men stelt zich 5 keer de vraag “Waarom?” om zo de dieperliggende oorzaak te vinden. The 5 Why’s is zeker van toepassing voor werkvloer-gerelateerde relatief kleine problemen in combinatie met organisatorische probleempjes. Bij moeilijkere technische, proces- of product-gerelateerde problemen komt men meestal niet verder dan de 1^ste Why en wordt de oorzaak niet gevonden. Dan is het de beurt aan de IS-IS NIET methodologie, die verder besproken wordt.

“Oorzaak en gevolg” diagram

Er wordt in groep gebrainstormd over mogelijke oorzaken, de oorzaken worden in klassen verdeeld zoals o.a. Man, Machine, Materiaal en Methode. De oorzaken worden geplaatst in een zogenaamd visgraat diagram of Ishikawa diagram. Door het gemak van toepassen heeft de methodologie zijn nut bewezen en is die zeker ook bruikbaar in een omgeving met weinig gegevens over een proces, bv. bij ontwikkeling van een nieuw product/proces.

De beperkingen van het Ishikawa diagram zijn:

• De voorgestelde grondoorzaken zijn gebaseerd op opinies in plaats van feiten.
• Interacties tussen oorzaken zijn moeilijk te visualiseren.
• Veranderingen aan processen komen weinig of niet aan bod.

Er ontstaat een waslijst van “potentiële” grondoorzaken. De selectie van de meest waarschijnlijke grondoorzaak gebeurt via scoren, wat neerkomt op “problem solving by democracy”. Het is Stanwick’s ervaring dat in veel gevallen de echte grondoorzaak zelfs niet in het diagram voorkomt!

De IS-IS NIET tool

De IS-IS NIET tool (CH.Kepner, B. Tregoe, 1965) focust op wat het probleem zelf als feiten aanreikt. “Let the problem and the data do the talking, not the engineers”.

Feiten worden verzameld over 4 dimensies: Wat, Waar, Wanneer en Hoeveel het probleem zich voordoet (“IS”), maar ook over Wat, Waar, Wanneer en Hoeveel men zou verwachten dat het probleem zich voordoet maar om een of andere reden is dit niet zo (“IS NIET”). Uit de vergelijking tussen de IS en IS NIET situaties ontdekt men verschillen die in combinatie met veranderingen de werkelijke oorzaken van het probleem vormen. Zo kan men mechanismen vinden waarom het probleem zich zo, daar, dan en in die mate voordoet (de “IS” kolom), maar ook waarom het probleem zich niet anders, niet elders, niet op een ander verwacht tijdstip en niet in die mate voordoet (“IS NIET”). Stanwick heeft deze tool 10-tallen keren toegepast, waarbij soms verrassend snel (< 2uur) de oorzaak gevonden wordt van problemen die al dagen, weken, maanden aanslepen.

Statistische tools

Sinds de opkomst van de 6-sigma methodologie heeft het toepassen van statistische tools bij het vinden van de grondoorzaken van problemen enorm aan belangstelling ingewonnen. Enkele van die tools zijn 2-sample-t, Anova, Regressie, Design of Experiments, Principal Components Analysis …